Неизвестное сердце

Александр ГОНЧАРЕНКО,

кандидат медицинских наук

Для человечества было полной неожиданностью, что его сердце плохо приспосабливается к бурному росту цивилизации. Не поспевая за ее развитием, оно стало самым ненадежным органом для выживания. Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний захлестнула весь мир. Только в США от них каждый день умирает более 2500 человек. Страх перед непредсказуемостью сердца породил защиту - мощную кардиоиндустрию, на развитие которой в США в 70-е гг. были выделены средства, превосходящие стоимость программ полетов на Луну. Тогда казалось, что проблемы, связанные с сердцем, можно преодо- леть, заменив его более совершенными техническими устройствами: искусственным сердцем, аппаратами кровообращения, механическими клапанами, тысячами компьютерных и электронных приспособлений. Но возлагаемые на них надежды не оправдали ни ожиданий, ни затраченных средств. Как ни странно, но причиной этих неудач оказалось то, что все эти устройства создавались на основе общепринятых представлений о функциях сердца. В физиологии считается, что движение крови в организме осуществляется только благодаря механической работе сердца, состоящего из двух отдельных "насосов": правого и левого сердца. Правое сердце прокачивает кровь через легкие, а левое - через периферические органы. Каждая из половин сердца, в свою очередь, также состоит из двух последовательно расположенных "насосов": предсердия и желудочка. Кровь, поступающая в них, равномерно смешивается и одномоментным сокращением мышц правого и левого желудочка периодически выталкивается в сосуды. Совокупность физических показателей работы сердца: величины пульсового давления, частоты, объема вытолкнутой крови и скорости ее течения по сосудам, называется гемодинамикой. Согласно академическим утверждениям, она подчиняется законам гидродинамики, действующим в протекающих жидкостях, и описывается известными формулами Д.Бернулли и Ж.Пуазейля, которые были открыты при протекании крови животных по стеклянным трубкам. Потому их действие с полным правом перенесли и на сосудистую систему - так возникла гидродинамическая основа кровообращения (рис. 1). Но за прошедшие столетия экспериментальная физиология и медицина обнаружили в самой сердечно-сосудистой системе множество гемодинамиче-ских явлений, которые не совмещаются с законами гидродинамики. Это различие имеет принципиальное значение для понимания функций сердца. Например, емкость всех кровеносных сосудов организма составляет 25 - 30 л, а объем крови в нем всего лишь 5 - 6л. Количество крови, находящейся в организме, са- мо по себе недостаточно для того, чтобы все органы нашего тела могли одновременно совершать все свои действия в полной силе. Поэтому необходимо, чтобы кровь постоянно переходила в большем или меньшем количестве то в те, то в другие органы, смотря по тому, какой орган нуждается в ней в данное время. При этом распределение крови по отдельным органам не зависит от изменения диаметра подводящих сосудов. Когда вместо сердца подключается аппарат искусственного кровообращения, для поддержания адекватного кровоснабжения организма дополнительно вливают от 7 до 15 и более литров крови. Это означает, что сердце умеет как-то изменять и распределять объем крови по телу, что не получается у механических устройств. Кровь может течь по сосудам только в том случае, когда между концами сосуда есть градиент давления, который является движущей силой потока, - так утверждает современная физиология. Но одномоментный замер пульсового давления в аорте и бедренной артерии в положении лежа показывает, что в бедренной артерии оно значительно выше, чем в аорте (рис. 2). По законам гидродинамики в этом случае кровь не должна течь от меньшего давления к большему, но она течет. Всем хорошо известно, что при физических нагрузках повышается давление крови в периферических артериях. Но мало кто знает, что это повышение не влияет на изменение давления в средней части аорты, где оно остается постоянным. Сердце каким-то образом организует этот островок стабильности и удерживает его в пульсирующем потоке крови. Иногда на этом месте по непонятным причинам возникает сужение (или коарктация) аорты, диаметр ее уменьшается с 15 - 20 мм до 4 -6 мм, и тогда давление крови до сужения значительно возрастает и превосходит давление после сужения. Хирурги восстанавливают прежний диаметр аорты, но повышенное давление на этом участке остается неизменным. Это локально "зависшее" давление в потоке крови по центру крупного сосуда выглядит совершенным абсурдом по логике законов гидродинамики (рис. 3). Несмотря на эти известные факты, каждое новое издание по физиологии повторяет утверждение, что уравнение гидродинамики применимо не только в случае единичной трубы, но и к целой сосудистой системе. Поток крови через головной мозг определяется разницей давления между мозговыми артериями и венами, деленной на общее сопротивление всего сосудистого ложа мозга. Но, как показали исследования, особенность регуляции кровотока мозга состоит в том, что количество крови в нем определяется не сопротивлением подводящих сосудов, а уровнем электрической активности его центров. Эта загадка кровоснабжения мозга не разрешается с помощью уравнения Пуазейля, т.к. его применение приводит к ошибкам почти на два порядка. На данном примере видно, как явления кровообращения отождествляются с неадекватными, но зато понятными законами гидродинамики. Это происходит потому, что в противном случае фундаментальные представления о законах движения крови потеряют свою единственную физическую опору. Врачам известны эти теоретические неувязки, и потому при лечении пациентов они не принимают их во внимание, а полагаются исключительно на свой опыт и интуицию. В этом проявляется одна из причин раздвоения медицины: несовпадение теории и практики, в разрыве которой находят себе место всевозможные целители. Специалистам известно, что при так называемом колляптоидном шоке общее давление крови у больного падает до нуля, тогда как в сонных артериях оно сохраняется в пределах 120/70 мм.рт.ст. Похожее явление наблюдается и у всех здоровых людей, когда кровь почему-то периодически не поступает в отдельные крупные артерии, и на их реограммах фиксируются "пустые систолы". Как и в предыдущих примерах, законы гидродинамики не могут дать ответа о причинах возникновения этих физических парадоксов. В медицине для таких случаев приготовлена универсальная, все объясняющая, но ничего не значащая формула: это происходит за счет гомеостатиче-ского действия нейрогуморальных механизмов. Противоречия между гемо-и гидродинамикой фиксируются и в самом сердце. Принято считать, что правое и левое сердце сокращаются синхронно и выталкивают одинаковый объем крови. На самом деле, их ритм и количество выбрасываемой крови не совпадают. В замкнутой сосудистой системе это должно было бы привести к дезорганизации кровообращения, к сердечной недостаточности и тяжелейшим отекам (в том случае, если сердце принимается за обычную помпу), но этого не происходит. Из физиологии кровообращения следует, что все элементы крови в желудочках равномерно перемешиваются, и давление во всех местах их полостей при изометрическом напряжении должно быть одинаковым. Но одновременное измерение давления и анализ состава крови, взятый в разных местах левого желудочка, дает их достоверное различие. Выходит, что потоки крови из легких, различающиеся по составу клеточных элементов в полостях сердца, не смешиваются, а как-то локализуются и сохраняют свои свойства, несмотря на сокращения миокарда. Кроме того, в организме постоянно наблюдаются явления регионарного кровотока, которые сами по себе никак не вписываются в действие законов гидродинамики. Независимо от величины общего давления, объем крови, поступающий в сосуды отдельного органа, может неожиданно возрастать или уменьшаться в десятки раз, в то время как кровоток в соседних сосудах остается неизменным. Так, через одну почечную артерию он увеличивается в 14 раз, а в ту же секунду, в находящейся рядом чревной артерии такого же диаметра, кровоток не меняется. При регистрации его величины в отдельных местах мозга, легких, надпочечников, сердца наблюдается "мозаичная циркуляция", когда на одном из их участков движение крови отсутствует, а в других оно интенсивнее, чем в норме. Острая потеря крови приводит к снижению коронарного кровотока значительно позже, чем уменьшается сердечный выброс. В этот момент кровоснабжение почек возрастает, а в скелетных мышцах оно вообще прекращается. Приведенные явления происходят в артериальной системе, но похожее несоответствие наблюдается и в ка- пиллярах. Стенки капилляров лишены мышечных волокон, они не способны самостоятельно сокращаться, к ним не подходят нервные окончания. Казалось бы, они призваны исполнять роль пассивных проводников крови. Но величина кровяного давления в них достаточно неопределенная: она не зависит ни от объема пульсовой волны, ни от давления в артериях, и может быть даже меньше венозного. Законы гидродинамики запрещают капиллярам, находящимся между сообщающимися сосудами (артерии и венулы), вести себя независимо от них. Однако капилляры сердечно-сосудистой системы, не обращая на это внимания, "по своему усмотрению" регулируют величину собственного кровотока и создают для чего-то в его движении непонятный эффект Фареуса - Линдквиста. Он заключается в том, что движение в капиллярах останавливается, когда они заполняются только плазмой крови. Но стоит попасть туда эритроцитам, диаметр которых может даже превосходить просвет капилляров, кровоток возобновляется, и чем больше в капиллярах эритроцитов, тем он интенсивнее. Предлагаемые на этот счет гипотезы, что вязкость крови уменьшается пропорционально сужению просвета сосудов, или чем уже сосуды, тем меньше внутреннее трение в целом, - не добавляют ясности картине. Гидродинамика не объясняет причины спонтанного ускорения кровотока в капиллярах покоящейся мышцы в 5 - 10 раз, в то время как давление крови в подводящих к ним арте-риолах остается стабильным. Подобные странности поведения крови наблюдаются и в венозной системе. Вызывает недоумение само ее движение от низкого давления в сторону более высокого. Этот парадокс известен сотни лет и получил название vis a tegro - движение против тяжести. У человека в положении стоя на уровне пупка находится индифферентная точка, в которой давление крови приблизительно равно атмосферному или чуть больше. По формулам Бернулли и Пуазейля выше этой точки кровь не должна подниматься, поскольку над нею в полой вене находится еще до 500 мл крови. Здесь давление продолжает увеличиваться и ко входу в правое предсердие достигает 6 -- 10 мм.рт.ст. Казалось бы, что у крови, находящейся под пупком, нет шансов попасть в сердце, но, вопреки расчетам, она ежесекундно наполняет сердце необходимым ему объемом. По поводу этой физической несуразности академик А.А. Богомолец в 1934 г. писал, что если бы кровообращение подчинялось законам гидродинамики, была бы невозможна не только местная регуляция притока крови, но и само движение крови по сосудистым системам должно было бы прекратиться . Не вероятно, но факт: после остановки сердца, при полной атонии сосудов и наступившей клинической смерти, несколько литров крови из артерий продолжает еще 30 минут перетекать в вены, давление в которых в этот момент почти в 10 раз выше артериального! Такое автономное движени�